Rodzice

             ..................................................., dnia ..................................... r.

(miejscowość)

.................................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

(imię i nazwisko, adres  ucznia)

.................................................................................................

(nazwa szkoły)

.................................................................................................

(klasa)

            Informuję, że w dniu .................................................................................................... r. uległam/em^*) wypadkowi, który nastąpił poza terenem szkoły w następujących okolicznościach:

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałam/em^*) poszkodowany w następujący sposób:

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)

............................................................................

(podpis poszkodowanego)

^*) niepotrzebne skreślić